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不良反应在线报告表

一、报告人信息

报告人身份:

二、患者信息

性别:
是否怀孕:

三、怀疑药品/器械

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四、不良反应情况

是否住院:
是否停药:
是否危及生命:
是否死亡:

五、合并用药/病史(可选)

六、其他说明

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