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人社部发布130个按病种付费推荐目录!

来源:信息员       点击量:189      时间:2018-02-28

近日,人社部官网发布《人力资源社会保障部办公厅关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录的通知》,明确在各地开展按病种付费工作和医保大数据聚类分析的基础上,制定了《医疗保险按病种付费病种推荐目录》,共涉及130个病种。

目录描述

与2017年年初国家发布的320个病种目录相比,此次《推荐目录》根据国际疾病分类(ICD-10)、手术与操作编码系统(ICD-9-CM-3)加入了疾病代码和手术代码,其中骨科23个、肿瘤22个、心血管外科16个,这三大病种总数占比超过45%。

根据武汉大学医院管理研究所专家第一时间对130个“推荐支付病种”进行的梳理,已确认全部包含在早前国家卫生计生委分两次公布临床路径的1212个病种中。这意味着,临床路径,也将成为各地医保确定病种支付标准的重要决策参考。

目录作用

为各地提供病种选择

该目录为各地开展按病种付费的推荐性目录,主要为各地提供病种选择,各地可在该目录基础上,根据医保管理水平和医疗技术发展等实际情况,合理确定医保付费病种范围。

各地可增补付费病种,但需备案

另外各统筹地区确定的该目录外的付费病种,需由省级医疗保险管理部门汇总后,于每年12月底前报我部备案。《医保付费病种目录》执行过程中如遇重大问题,请及时报告人社部。

同时,《通知》还为各地提出以下指导意见:

1、病种范围的确定:


各地应选择诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、临床路径稳定、综合服务成本差异不大的疾病开展按病种付费。

根据国际疾病分类(ICD-10)、手术与操作编码系统(ICD-9-CM-3),确定具体病种,以住院手术病种及部分单纯性治疗项目为主,逐步将日间手术及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。

各地应确定不少于100个病种开展按病种付费。在确定付费病种时,坚持专家论证机制,组织专家对病种名称、主要治疗方式开展论证,确保临床使用规范有效,标准制定科学合理。

2、医保付费病种支付标准的制定:建立动态调整机制!


充分考虑医疗服务成本、既往实际发生费用、医保基金承受能力和参保人员负担水平等因素,结合病种主要操作和治疗方式,通过与医疗机构协商谈判合理确定。

各地要建立医保付费病种支付标准动态调整机制,根据医药价格变化和适宜技术服务应用情况,以及医保基金运行评估结果,适时调整医保支付标准,积极防范基金运行风险。

3、做好费用结算工作


各地应将按病种付费纳入基金总额预算控制范围内,根据绩效考核情况结果按病种支付标准向定点医疗机构结算费用,引导医疗机构主动控制成本,规范医疗行为,控制医疗费用不合理增长。建立按病种付费进入和退出机制,完善参保人员申诉处理办法。


 
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